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Who is this complaint against? / Contra quién es la queja?:
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Where did this incident occur? / En qué Lugar ocurrió el incidente?:
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When did the incident occur? / Cuando ocurrió el incidente?:

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Please describe the incident / Por favor describa el incidente:
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What type of discrimination was it? (sex, religión, race, etc…) / qué tipo de discriminación fue?:
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Why do you consider it discrimination? / Por qué considera usted esto discriminación?:
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Was anyone else discriminated against during this incident? Please explain / Alguien más víctima de discriminación durante este incidente? Por favor explique:
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Anyone else in the same circumstances was treated differently? Please explain / alguien más en la misma circunstancia fue tratado de manera diferente a usted? Por favor explique:
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Have you done anything to fix this problem? If yes describe what you have done / Ha hecho usted algo para arreglar esta situación? Si su respuesta es si, favor describa que ha hecho:
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Do you have witnesses of the incident? / Tiene usted testigos del incidente?:
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Have you filed a complaint with another agency? / Ha llenado usted una queja al respecto con otra agencia?
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Which agency? / Cuál agencia? :
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